インシデントが続いてつらい
インシデントからの立ち直り方を知りたい
この記事では、私が体験したインシデントについてやその時の思い、インシデントの予防法、立ち直り方を紹介しています。
このような悩みを解消することができます。
どうも、2年目看護師のよんくれです！
看護師にとって、仕事でミスをすると内容によってはインシデントレポートを書かないといけないですよね。
（インシデントとは、医療者のミスで事故につながりかねない出来事を未然に防げた、または実施してしまったが患者に影響はなかったような出来事。）
これを書くのが大変で、しかも私の病院では安全カンファレンスとしてその事例をみんなの前で発表されてしまいます、、、
本来はミスを再発しないようにみんなで対策を考えるということが目的なのですが、どうしても罰則のように感じてしまう看護師が多いのも事実です（涙）
あるあるなのですが、インシデントはなぜか同じ人が続いてしまうことがあります。
これ、なぜなんでしょうか？
実際、私も1年目の12月に週1回ペース（1か月で4回）でインシデントを起こしてしまいました。
その時はほんとに落ち込み、仕事に行きたくなかったです、、、
皆さんもこんな経験ありますよね。
今回は、インシデントが続いたとき私が行った対策と立ち直り方についてお伝えします！
インシデント①
私がインシデントが続いて起こしたのは、1年目の12月のこと。
まず、1つ目のインシデントは経鼻経管栄養のため挿入されていたEDチューブの自己抜去です。
もともと、ルート類を気にしていたこともありミトン（腕にはめるグローブ）を使用して両上肢での自己抜去を予防していました。
しかし、患者の手のサイズが大きくミトンがしっかりはまっていませんでした。
サイズがあってないことに気づいてはいましたが、前日からずっと使用していたこともあり、私は大丈夫だと思ってしまいました。
それが、最大のミス。
ミトンが外れ、EDチューブを自己抜去されてしまいました。
このことから、ミトンや抑制帯などは使用法を守らないとつけている意味がないことを改めて実感しました。
めんどくさくても、サイズや使用方法は勤務交代時に必ずチェックしましょう！
インシデント②
2回目のインシデントは1回目から1週間後。
患者の点滴ライン交換の日だったので、夜勤に申し送る直前にラインを入れ替えて点滴をつなぎました。
そして申し送りのため一度ベッドサイドを離れてからもう一度戻ると、さっき入れたルートが自己抜去されていました、、、
入れて5分後には抜かれたという事実にショックでした（笑）
そのため、もう一度ラインを入れ直し刺入部を見えないように隠してテープで止めました！
正直、自己抜去系はこちらでは防ぎようがないのではとつくづく思ってしまいます、、
（実際は自己抜去を予防するために、私たちが工夫を行っています！）
インシデント③
3回目は2回目から1週間後。この辺で正直かなり落ち込んでいました。
だって毎週私が起こしたインシデントのカンファレンスが行われているから、、、
ほんとに仕事へ行きたくなかったです。
その中でさらに追加でインシデント（笑）。ここまで続くと仕事を辞めたくなるレベル。
そのインシデントは受け持ち患者の内服過少投与でした。
内服の薬剤が、2錠のところを1錠しか内服していなかったのです。
これに関しては、しっかりチェックするしかありません。
気持ちが落ち込んでいたのもり、しっかり見れていなかったのでしょう。
言い訳です。すみません。
インシデント④
これは、3回目から数日後の年末に起こしました。
これで私の心にとどめを刺されました（笑）もう、耐えられません、、、
糖尿病患者は、よく血糖値の指示が変更されます。
その時、私の患者は1日に3回も指示が変更されており、私は最新の指示を見落としをしました。（ちなみにダブルチェックはしてもらっていました。）
そのため、前の指示で血糖値を確認しインスリンは打ちませんでした。
しかし、勤務終了後に医師から「インスリン打った？」と言われインシデントが発覚しました。
インスリン指示は病院にもよるかもしれませんがよく変更されます。
必ず最新のものかどうか日付と時間までチェックしましょう！
インシデントからの立ち直り方
正直、インシデント3回目ぐらいから「私は無能なのではないか、仕事に行っても迷惑がかかる、またインシデントをするかもしれない。」とかなりショックを受けていました。
そこでさらに4回目が来たときは、人前では涙は見せなかったものの控室で泣いてしまいました。
周りから見ても元気がなくなっているように見えたと思います。
その時に、私が印象に残ったのは先輩方が声をかけてくれたことです。
「ミスって続くよね、私も新人の頃にカテコラミンの投与ミスで患者さんに影響出してしまう失敗とかしたのよ。それに比べたら、よんくれさんのミスは大きく患者には影響してないし大丈夫！次にミスしないように切り替えて頑張ろうね！」
（カテコラミンとは血圧を上げる薬剤で、命に関わるほど大切な薬剤。）
「最近ミスが続いて落ち込んでない？大丈夫？何かあったらいつでも声かけてね！」
この言葉を聞いて、なぜか涙が溢れそうになりました。
先輩方は新人のことをよく見て気にしてくれています。自分のミスで自分から落ち込むのは先輩にも申し訳ない。
この先輩からの言葉で、少し頑張ろうと思えました！
また、4回目のインシデントの後がたまたま連休でした。
少し病院のことを忘れられて気分転換できたこともあり、なんとか気持ちも持ちこたえました！
対策方法
4回もインシデントを起こしたので、私なりに対策を考え今も実施しています。
まず、内服についてのミスは看護師をしていれば誰でも起こす確率の高いものです。
そのため、内服ケースにセットするとき、（空いている時間、）投与前、投与後と3～4回ほど確認するようになりました。
（ここまでする必要はないかもしれないですし、時間的に余裕がないことはあります笑）
投与した後も確認するのは、後で医師が追加で内服をオーダーした際など、自分が飲ませたのかまだ飲ませていないのかをはっきりするためにしています。
これで飲ませていなければ、薬が届いてないか投与できていないということで投与ミスを予防しています。
自己抜去については、ルートを見えない、触れないようにすると自己抜去率が格段に下がります。
そのため、末梢ラインなら点滴は袖の中を通し、刺入部はストッキングで覆い、その上から服の袖をテープで止めるようにしています！
正直、これでも自己抜去されたらもう打つ手段はほぼないと思います。
（点滴台の場所を変えるなどはあると思う）
抑制帯やミトンを使用する場合は、自分の受け持ちになったら一度外してもう一度付け直す。
サイズは合っているか、使用法は間違っていないかを確認する。
自己抜去されるかもという視点を常に持つようにしています！
また、他の人がつけていたのをそのまま信用しないようにしています。←これは結構大切で、自分を信じましょう。
指示の見落としについては、病院によって違うと思うのですが指示の時間、日付があっているか、有効な指示かを確認するようにしましょう。
たまに違う患者の指示を開けてしまうこともあるので、患者の名前も確認は必須ですね！
まとめ
インシデントが続くとつらいですよね。
2回目3回目とインシデントが続くと、三振するのを分かっててバッターボックスに向かうような、行きたくない気持ちになります（笑）
対策方法はいくつかあると思いますが、看護師として続けるためにも立ち直り方の方が大切ではないかなと個人的には思っています！
ここはメンタルの問題です。そのため、休む、趣味を楽しむ、など気分転換も行って落ち込みをすぐ切り替えるようにしましょう！
この記事を読んで、少しでも共感したり、自分のことに生かしてくれると嬉しいです！
私もインシデントがないようこれからも頑張ります！
他にも私が起こしたミスについての記事があるのでよかったら読んでください。
【加湿ボトルを〇〇させた！？】ドジな私が犯した失敗 | よんくれblog (yonkure-ns.com)
【血圧高くてニトロール開始】私が犯した最大級のミス | よんくれblog (yonkure-ns.com)
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ありがとうございました。
よんくれ
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