【薬剤が無くなる!?】チェックミスが起こした悲劇

どうも、よんくれです!

冬場は入院数が増え、いろんな患者を見ることになります。

私は循環器配属なため、心不全、心筋梗塞、大動脈解離が8割ほどですが、、、(笑)。

しかし、たまに心外の患者も入ってくることがあります。

同じ心臓系であるのに、治療法や薬は全然違うんです!

今回は、点滴のチェックを忘れたことで起こした失敗談について共有したいと思います。

この記事から申し送り時に、点滴の薬剤、残量がどのくらいかを確認する必要性が分かります。

目次

転入時の申し送り

日勤の時、急遽心外の患者が転入してくることになりました。

そして私が受けることに。

いきなり決まったので、準備ができておらず慌ててカルテの記入や準備を行います。

(心外を受けたことないから分からん!)

慌てていましたが、そのまま患者が登場。

パっと見ると、たくさんの点滴がついている。しかも知らない薬剤もある。

調べる時間はなく、とりあえず申し送りを聞くことに。

病歴、経過、イベント、デバイス、排尿量、最終排便、薬など。

一通り確認し、記録を入れていきます。

その後、他の仕事をしていると

ピッピッピ!!!

点滴のアラームが鳴りました。

確認すると、

点滴の残がもうない!!!

しかもその薬剤は初めて見るもので、20ml/hと流量が多い。

これはやばいと思い、もらった点滴の中を探すも替えがない、、、

オーダーを見ると今日分がこれ以降ない、、

しかし送りでは持続と言っていた。

しかたなく病棟にあるストック薬で賄おうと考えるが、ストックにもない薬剤。

そういう時に限って、20バイアルが必要な薬、、、

刻々と薬剤が無くなっていく。

私は薬剤師に早急に連絡し、取り寄せができるか確認することに。

薬剤庫に確認してもらうと、珍しい薬なため、在庫も今日の夕方に届くがそれまではないとのこと。

私は、

「終わった」

と思いました。その時

ピ――――

点滴がなくなりました。

できることをしましたが、結局点滴がなくなりました。

そのことを医師に伝え、結局届いてから再開になりました。

申し送り時に、点滴を確認していなかったために大問題になってしまいました。

このことから、申し送り時は点滴の種類と、残量、流量は忘れず確認しています。

皆さんはこんな経験をしないよう、点滴のチェックは忘れないでくださいね!

ミスがあるときは早めに先輩に歌えて対処するようにしましょう!

日々こんなミスをしてでも毎日仕事に行くだけで偉いと自分に言い聞かせています。(笑)

また失敗談もどんどん書いていこうと思うのでよかったら読んでいってください。

ありがとうございました!

                                よんくれ

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